L’INDU

  • Quelle est l’origine du contrôle par les Caisses primaires d’assurance maladie ?

Il existe trois causes principales aux contrôles opérées par les CPAM :

  • Une plainte de patients
  • L’alerte donnée par un autre professionnel de santé
  • Une activité atypique au regard de la moyenne des pratiques dans la région analysée sur la base des relevés d’activités de l’infirmier contrôlé par rapport à la moyenne régionale

 

  • Quelle est la procédure à suivre en cas d’indu ?

Si le contrôle diligenté par la Caisse fait apparaître un indu, cette dernière doit notifier un constat d’anomalies au sein duquel elle expose les griefs retenus à l’encontre de l’infirmier.

L’infirmier dispose alors d’un délai d’un mois pour faire valoir ses observations.

Si malgré les observations de l’infirmier contrôlé, la Caisse maintient son indu, elle doit le notifier par lettre recommandée avec accusé de réception.

Si l’infirmier souhaite contester cette notification d’indu, il doit alors saisir la Commission de recours amiable dans le délai de deux mois.

La Commission de recours amiable dispose alors d’un délai de deux mois pour rendre une décision.

En l’absence de décision, la demande devra être considérée comme implicitement rejetée, l’infirmier devra alors saisir le Pôle social du Tribunal judiciaire compétent, dans le délai de deux mois.

En cas de réponse explicite de rejet de la Commission de recours amiable, il conviendra également de saisir le Pôle social du Tribunal judiciaire, dans le délai de deux mois suivant cette décision.

Attention, si vous ne contestez pas la notification d’indu, la Caisse pourra prélever directement sur vos flux de facturation après vous avoir adressé une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception.

 

  • En cas d’indu, la Caisse peut-elle me demander d’autres montants ?

Si elle estime que les erreurs ou fautes commises par l’infirmier ne peuvent avoir été faites de bonne foi, la Caisse peut décider d’engager une procédure de pénalités.

La Caisse peut alors solliciter une pénalité allant jusqu’à 70% du montant de l’indu.

En cas de suspicion de fraude, le montant de la pénalité ne pourra être inférieur au montant de l’indu, majoré d’une somme dont le montant ne pourra excéder quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

 

LES PENALITES FINANCIERES

  • Comment contester les pénalités financières ?

Le Directeur de la CPAM notifie à l’infirmier les griefs et le montant de la pénalité envisagé.

L’infirmier a alors un mois pour faire parvenir ses observations.

A l’expiration du délai d’un mois, le Directeur de la Caisse peut alors :

  • Abandonner la procédure,
  • Notifier un avertissement dans les quinze jours,
  • Poursuivre la procédure en notifiant à l’infirmier le montant de la pénalité fixé.

Dans le délai d’un mois suivant cette notification, l’infirmier a la possibilité de faire un recours en saisissant la Commission des pénalités.

L’infirmier pourra être assisté et/ou représenté lors de la réunion devant la Commission.

A l’issue, la Commission des pénalités rend un avis motivé dans les deux mois suivant sa saisine.

Le Directeur de la Caisse peut alors :

  • Abandonner la procédure,
  • Notifier un avertissement
  • Poursuivre la procédure.

Si l’infirmier souhaite contester cette décision, il devra saisir le Pôle social du Tribunal judiciaire compétent dans le délai de deux mois suivant la réception de la décision.

 

NB : que ce soit pour la procédure d’indu ou pour la procédure de pénalité, il est vivement recommandé de se rapprocher d’un avocat spécialisé afin que celui-ci puisse vous conseiller au mieux dans la stratégie à mettre en œuvre.